TOXINA BOTULÍNICA
Documento de consentimiento informado para tratamiento con toxina botulínica
En cumplimiento de lo establecido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se entrega al paciente la presente información, redactada de forma escrita y comprensible, relativa al tratamiento con toxina botulínica, con la finalidad de facilitar la comprensión del procedimiento y promover una autorización informada, reflexiva y pausada.
El contenido ha sido previamente explicado por el facultativo responsable durante la consulta, resolviendo todas las dudas planteadas. Se ruega al paciente que lea detenidamente este texto antes de firmarlo, siendo imprescindible su firma para dejar constancia de que ha comprendido la información y consiente de manera expresa la realización del procedimiento.
1. Declaración y autorización
Declaro haber recibido información suficiente y comprensible sobre el procedimiento médico-estético denominado tratamiento con toxina botulínica, que se me ha explicado por el facultativo responsable y lo autorizo junto al equipo sanitario de Kirei Belleza – Tenke Global SL, a realizar dicho tratamiento.
2. Conocimiento y aceptación
· Que el tratamiento será realizado por profesionales cualificados y con productos sanitarios autorizados por la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios).
· Que se emplearán las sustancias, equipos y técnicas necesarias para la correcta ejecución del procedimiento.
· Que los resultados dependerán de factores individuales (edad, tipo de piel, hábitos, tono muscular, etc.) y que no pueden garantizarse resultados exactos o permanentes.
· Que se me ha informado sobre la duración estimada de los efectos (entre 3 y 6 meses) y la necesidad de posibles sesiones de mantenimiento.
3. Breve descripción del tratamiento
El tratamiento consiste en la infiltración intramuscular de pequeñas dosis de toxina botulínica tipo A en áreas seleccionadas del rostro (frente, entrecejo, patas de gallo u otras zonas indicadas), con el objetivo de reducir temporalmente la contracción muscular y suavizar las arrugas de expresión.
El efecto comienza a observarse entre los 3 y 7 días posteriores a la aplicación y alcanza su máxima expresión alrededor de los 15 días.
4. Contraindicaciones
El tratamiento no debe realizarse en los siguientes casos:
· Embarazo o lactancia.
· Enfermedades neuromusculares (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert, esclerosis lateral amiotrófica).
· Infecciones cutáneas activas en la zona a tratar.
· Hipersensibilidad a la toxina botulínica o a cualquiera de los excipientes del producto.
· Tratamientos concomitantes con antibióticos aminoglucósidos u otros que interfieran en la transmisión neuromuscular.
5. Aceptación de riesgos y posibles efectos secundarios
He sido informado/a de que, aunque el tratamiento es habitualmente seguro y bien tolerado, pueden presentarse efectos adversos transitorios y poco frecuentes, entre ellos:
· Enrojecimiento, inflamación o hematomas en los puntos de inyección.
· Dolor o molestia leve.
· Cefalea o sensación de presión.
· Asimetrías o resultados irregulares.
· Descenso temporal del párpado o ceja (ptosis palpebral).
· Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad (muy infrecuentes).
En términos de probabilidad, estos efectos ocurren en menos del 5 % de los pacientes tratados y suelen resolverse espontáneamente.
Confirmo haber sido informado/a de todos estos posibles efectos y acepto voluntariamente asumir los riesgos inherentes al procedimiento.
6. Declaraciones finales
· Doy fe de que he recibido información completa, comprensible y suficiente sobre el tratamiento.
· Reconozco que he tenido oportunidad de realizar todas las preguntas necesarias y que me han sido contestadas de forma satisfactoria.
· Se me ha informado de la naturaleza, finalidad, beneficios, alternativas, riesgos y cuidados posteriores.
· Me comprometo a seguir las indicaciones médicas posteriores al tratamiento.
· Comprendo que los resultados son temporales y variables según mi respuesta individual.
· Autorizo de forma libre, consciente y voluntaria la realización del procedimiento médico-estético descrito.
7. Protección de datos
En cumplimiento del Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD), se informa que los datos personales y clínicos facilitados serán tratados por Tenke Global SL (Kirei Belleza) con la finalidad de gestión sanitaria, archivo clínico y seguimiento médico-estético, conservándose durante el tiempo legalmente establecido. El paciente podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación y oposición dirigiéndose a info@kireibelleza.com o por escrito a C/ del Medio 3, 38760 Los Llanos de Aridane, según el texto completo de la cláusula de protección de datos proporcionado por la empresa responsable de la gestión de protección de datos de la clínica.